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系统性硬皮病多器官受累超声评估研究进展

归档日期:04-19       文本归类:泛型      文章编辑:爱尚语录

  )是一种病因不明的慢性自身免疫性结缔组织病,多见于30~50岁育龄期妇女,以肌肉骨骼受累、血管功能障碍、皮肤及内脏纤维化为主要临床特征。SSc虽然是一种少见病,但其确诊后10年死亡率高达45.5%,病人的生存质量也受到严重影响。SSc主要依靠临床症状和体征明确诊断,但大多数病人需要影像检查评估其结构受损程度。超声因具有便携、无创、经济、无辐射的优点,在过去几十年普遍应用于各种风湿性疾病活动性、形态结构学改变及治疗效果的评估。

  同时,越来越多的临床及超声医生开始探索超声评估SSc不同器官受累的价值,如皮肤、关节、肌腱及肺等。近来,超声诊断和量化肺间质纤维化的应用也备受关注。本文旨在回顾总结SSc多系统受累的超声研究进展。

  皮肤增厚变硬是SSc的主要临床特征,皮肤受累程度及范围与病人的疾病分型、内部器官受累程度及预后直接相关。典型的SSc受累依次经历水肿期、硬化期与萎缩期,因此定量评估SSc皮肤情况至关重要,也是评估SSc整体病情的基本步骤之一。改良Rodnan皮肤评分(modifiedRodnanskinscore,mRSS)是通过临床体检,根据皮肤增厚情况及是否可捏起及移动而进行的一种皮肤评分方法(0=正常;1=轻度增厚,可捏起可移动;2=明显增厚,可捏起不可移动;3=极度增厚,不可捏起不可移动)。因该法简单易行、不需要特殊设备,在临床中得以广泛应用。

  但是mRSS是一种主观的半定量评价,且不能鉴别皮肤变厚、变硬或变紧,同时其对小而有临床意义的皮肤改变也不敏感。而高频超声能够区分皮肤的不同层次(包括表皮层、真皮层、皮下脂肪层及肌层)并评估SSc皮肤厚度,能够可靠有效地定量评估皮肤的形态结构学改变。虽然不同研究所包括的部位(从单一部位到全身17个部位)、测量层次(表皮表面与骨皮质表面间测量,或表皮表面与皮下脂肪层表面间测量,或真皮层和表皮层分别测量)及所用探头频率(6~30MHz)有所不同,但这些研究均证实高频超声测量SSc皮肤厚度较正常人增厚。

  SSc进展到不同时期的皮肤厚度不同(水肿期硬化期萎缩期),许多研究随访发现SSc病人皮肤厚度随病程进展而变薄。Moore等对SSc病人的17个部位的皮肤进行高频超声测量,结果表明超声测量表皮的组内及组间一致性均差,测量真皮的一致性可,组内相关系数为0.55~0.96,组间相关系数为0.65~0.94,两者均在手指中最高,在足背最低。Kaloudi等也发现手指的组内及组间相关系数均>0.9。

  SSc超声测量皮肤厚度与mRSS是否相关及相关性高低则众说纷纭,这些差异一方面与研究样本量小、样本临床亚型(弥漫型与局限型)比例不同及病程长短不一有关,另一方面与高频超声仅能反映皮肤厚度,不能反映皮肤硬度有关。

  近来,Sulli等发现高频超声能够检出SSc皮肤亚临床病变,推测高频超声有助于更准确地进行SSc疾病分型及预后判断。近年弹性超声也逐渐应用于SSc的皮肤评估。应力式弹性超声首先被应用于SSc皮肤评估,Iagnocco等报道其对前臂的敏感度和特异度均为100%。但由于应力式弹性超声主要通过外部压力引起组织形变来判断组织的硬度,因而具有很强的操作者依赖性,而且是定性而非定量判断。

  新生代的弹性超声技术如声辐射力脉冲成像(acousticradiationforceimpulseimaging,ARFI)、剪切波弹性成像(shearwaveelastography,SWE)等通过分析组织内的剪切波速度来定量组织弹性特性,有研究者将其应用于硬化皮肤疾病评估,结果发现,ARFI、声触诊组织成像与定量(virtualtouchimagingandquantification,VTIQ)、SWE均能定量反映皮肤硬度。Hou等发现,ARFI所测SSc皮肤剪切波速度在双侧手背、前臂及足背均较正常对照组有统计学意义的增高,且17个部位的剪切波速度之和与mRSS之和有良好的相关性(r=0.841),17个部位除右侧手指外,其余16个部位的组间一致性均较好(ICC=0.535~0.916)。

  Santiago等研究证实ARFI所测16个部位SSc皮肤剪切波速度在双侧手指、手背、大腿、左侧上臂及小腿、右侧足背均较正常对照组有统计学意义的增高,在双侧手指、手背、前臂及大腿与局部mRSS中等相关(r为0.525~0.748);除胸腹壁、双侧手背及大腿外,其他部位的组内一致性均较好(ICC=0.787~0.984)。Lee等将ARFI与SWE同时在硬化性移植物抗宿主病和硬斑病中应用,结果显示,ARFI与SWE均能发现病变皮肤较正常皮肤变硬,但SWE因在对称位置及在不同时间的测量变异更小而更适用于正常与硬化皮肤的鉴别。Liu等通过对SSc皮肤的回声、厚度、硬度及mRSS综合分析发现,与高频超声定量皮肤厚度及回声相比,超声弹性定量皮肤硬度能更敏感地反映SSc皮肤改变。

  综上,超声,尤其是高频超声与剪切波弹性超声在SSc的联合应用可望成为SSc皮肤受累程度、病情进展及治疗随访的可靠定量评价指标,但仍需更多的研究证实。

  半数以上的SSc病人常见关节受累,临床认为关节痛是常见的临床表现,而炎性关节病和腱鞘受累少见。近来,超声研究发现了相反的事实:SSc炎性关节病有较高的发病倾向,甚至像其他慢性侵蚀性关节病一样具有侵袭性。而超声检查的可靠性、时效性及可能的预测值的初步数据亦见报道。SSc累及手及腕关节时的超声表现包括关节积液、滑膜增生、滑膜内血流信号、骨侵蚀、骨赘、腱鞘炎、肢端骨质溶解、皮下及关节周围钙化。

  Freire等认为硬化性腱鞘炎与肢端骨质溶解为SSc的特征性超声表现。硬化性腱鞘炎超声表现为腱鞘增厚,回声增强,典型者呈“分层”现象,内可伴血流信号。正常末节指骨背侧表现为平直或中间略凹陷伴远端微微弧形隆起的线状高回声,其溶解破坏表现为其末端骨皮质线的截然中断,严重者骨皮质线缩短或消失。骨质溶解破坏区常伴血流信号显示,同时这种病人的甲床区多无血供显示。Cuomo等对比了SSc与类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)病人的手及腕关节超声发现,两者关节积液、滑膜增生及骨赘的发病率相似,而滑膜内血流信号、骨侵蚀在RA中更常见。

  Elhai等对滑膜内血流信号进一步分级研究表明,1级滑膜内血流信号在SSc与RA的差异无统计学意义,但2、3级滑膜内血流信号在RA中更常见。上述研究均证实了超声在SSc关节受累评估中比临床及X线检查更加敏感。肌腱摩擦音因常常较广泛的皮肤增厚优先出现而成为一种重要的体征,也被认为是临床预后差的标志之一。Cuomo等研究发现,在SSc伴肌腱摩擦音组,其肌腱支持带较SSc不伴肌腱摩擦音组增厚。腱鞘滑车是指屈肌腱滑膜鞘表面纤维层局部增厚而形成的致密结缔组织带。

  Tagliafico等应用17MHz的高频超声研究发现,SSc组的A1滑车较正常对照组增厚,且其厚度与硬皮病测试中的手部活动度(HandMobilityinSclerodermaTest,HAMIS)(r=0.78)及SSc病程(r=0.54)有较好的相关性。由此推测可以通过超声检查A1滑车的厚度来评估SSc手部活动障碍。

  Kilic等采用超声对比研究52例SSc病人和41名健康人的6组肌腱(肱三头肌远端肌腱、股四头肌远端肌腱、髌腱近端和远端、跟腱及足底筋膜)附着点处及周围滑囊、肌腱厚度及内部结构等发现,SSc组的肌腱附着点炎更多见,主要表现为肌腱增厚、血供增多,内可伴钙化、附着点处可伴骨赘和/或骨侵蚀,也可伴滑囊炎(如跟骨后滑囊炎、髌下滑囊炎)。目前,超声研究主要关注于SSc肌骨受累的超声表现及其发生率等,SSc肌骨受累的超声评价与SSc病情严重程度、与其他系统受累是否相关、是否影响病人治疗方案及预后等有待进一步研究。

  肺、胃肠道、肾脏是SSc最常见的受累器官,肺间质纤维化在SSc的发生率为70%~100%,是SSc主要的发病原因和死因之一。传统胸片因对早期肺间质纤维化不敏感而在临床应用中越来越不常见。高分辨力CT(HRCT)是肺间质纤维化最常见的影像评估手段,也用于预测治疗反应及评估治疗效果。

  近来,超声也已用于评估SSc所致的肺间质纤维化。正常经胸壁探查肺超声表现为平行于胸膜的A线,肺间质纤维化则表现为由彗尾组成的垂直于胸膜的B线,B线的成像基础来源于超声声束经肋间隙到达肺部时,由于肺间质纤维化致胸膜下肺小叶间隔增厚从而产生声束反射,B线的本质是一种伪像。不同的研究均证实经胸壁超声探查B线与HRCT-肺间质纤维化评分(Warrick评分)结果比较具有良好相关性(r为0.720~0.875),说明超声同样能够早期探查及反映肺间质纤维化严重性,尽管不同的研究采用的探头频率(2~10MHz,心脏探头或线阵探头)、被检肋间隙位置数(10~50个肋间隙位置)、B线量化指标(单纯的B线数量相加或将B线总数半定量化)有所不同。B线(线(心脏探头)。

  有研究证实肺部超声评估肺间质纤维化具有良好的组间及组内一致性(κ值分别为0.769~0.885和0.838~0.955)。Gargani等发现超声探查B线总数与肺中一氧化碳的扩散量呈负相关(r=-0.6),说明肺超声也能间接反映肺功能。传统的经胸壁50个肋间隙位置检查耗时(每例病人平均耗时23.3min)。有研究者将被检肋间隙位置数分别简化到14及10个位置,检查时间明显缩短(14个位置:每例病人平均耗时8.6min,10个位置:每例病人平均耗时5.4min)。超声检查B线总数半定量化与HRCT评分也具有较好的相关性(r=0.695)。

  近来有研究发现胸膜不规则(pleuralirregularity,PI)可作为SSc、抗合成酶综合征(antisynthetasesyndrome,ASS)等所致肺间质纤维化的一种新的超声征象。PI被定义为正常线性高回声胸膜轮廓线MHz的线阵探头经胸壁肋间隙扫查,发现SSc所致肺间质纤维化PI评分与HRCT-Warrick评分也有较好相关性(r=0.63),与肺一氧化碳扩散量呈负相关(r=-0.53);而PI评分、Warrick评分与B线评分诊断SSc所致肺纤维化的受试者操作特征(ROC)曲线;同时该研究发现PI评分(临界点为28%检查位置出现PI征象)诊断广泛型肺间质纤维化(相对局限型来说)的敏感度及特异度分别为67%、100%。

  综上,超声可作为评估硬皮病肺间质纤维化的一种新方法,尤其适用于早期无肺间质纤维化SSc病人的随访,以避免病人不必要的辐射暴露,并有助于决定病人是否要进行HRCT的检查及随访。

  虽然经胸壁肺超声的初步研究结果非常有意义,但是超声仪器及检查位置的标准统一、大样本健康人与病人的B线截断值、超声结果与穿刺活检等金标准的比较,胸膜增厚、钙化、胸腔积液等肺部其他超声发现与疾病及病情的关系,超声征象的标准量化及其与其他检查如肺功能参数、HRCT评分等的相关性等,需要更多的研究去探索与证实。

  雷诺现象是SSc常见的临床表现之一,往往也是首发症状,系血管纤维化累及皮肤微血管所致。影像评估旨在通过评估与雷诺现象有关的血管受累和缺血性并发症(指端缺血及难治性指端溃疡)进而研究其发病机制及评估疾病严重性和治疗反应。影像评估的主要挑战在于肢端血管病变的测量可靠性及敏感性。已有研究表明超声也可作为SSc血管评估的有效评估工具。

  早在19世纪80年代,有研究即聚焦于观察血管痉挛诱发实验后多普勒信号的改变。随后,有研究证实超声能够鉴别原发性和SSc继发性雷诺现象。Keberle等对45例继发性雷诺现象病人、10例原发性雷诺现象病人及15名健康志愿者研究,通过彩色多普勒观察室温及冷热刺激下甲床血流的变化发现,超声能够鉴别90%的病人雷诺现象是原发性还是继发性。在室温时,健康组和原发性雷诺现象组有正常血流,而继发性雷诺现象组病人血流低于前两者。温度刺激时,三者的反应也不同。冷刺激时,三者血流均会减少,但原发性雷诺现象病人较健康组明显减少,而继发性雷诺现象病人则在本身就少血流的基础上血流更少。

  而Lee等通过比较研究41例雷诺现象病人(19例原发性,22例继发性)和10名健康人的多普勒超声和甲皱毛细血管镜结果发现,两者在鉴别雷诺现象是原发性还是继发性上具有良好的一致性。Schmidt等对135例疑似雷诺现象的病例[53例为原发性,67例为继发性(19例SSc,34例其他混合结缔组织病,14例其他血管闭塞性疾病如血管炎、抗磷脂抗体综合征等),15例为假性雷诺现象]的掌浅弓、腕部桡动脉及尺动脉在热水刺激血管扩张后进行彩色多普勒血流成像,并将血管病变分为3型:第1型为部分指动脉狭窄或慢性闭塞,第2型为所有指动脉狭窄或慢性闭塞,第3型包含急性闭塞。

  超声所示血管病变存在于63%的继发性雷诺病人及6%的原发性雷诺病人中,第1型见于3例原发性雷诺病人和19例继发性雷诺病人,第2型见于16例继发性雷诺病人(SSc、混合结缔组织病或皮肌炎),第3型见于8例抗磷脂抗体综合征或血管炎病人。假性雷诺现象病人均显示为正常动脉血流。

  综上,多普勒超声联合温度刺激实验能够鉴别雷诺现象是真性与假性,是原发还是继发,但多普勒超声能否评估疾病严重性、是否具有随访价值等有待进一步研究。

  SSc是多器官受累的一种系统性疾病,通过二维超声、多普勒超声、弹性超声等能够从多角度为SSc不同器官受累提供多种评价指标。目前广泛应用的标准临床评估方法被证实不敏感,而越来越多的证据表明超声在SSc评估中是可行、可靠及有效的,尤其在定量受累程度、定义疾病类型(弥漫型、局限型)、评估疾病分期、关节肌腱受累方面尤为明显。

  传统二维超声仅能评估皮肤厚度,弹性超声的发展使得皮肤硬度得以定量评估,二维超声与弹性超声在SSc皮肤受累定量评估的联合应用前景广阔,值得进一步关注与深入研究。SSc超声评估微血管病变也是另一有效应用,尤其在鉴别雷诺现象是原发还是继发方面。肺间质纤维化超声评估或许将成为辅助HRCT评估肺间质纤维化的必备工具,用于治疗随访时可以更好地减少辐射暴露。

  来源:杨裕佳,邱逦.系统性硬皮病多器官受累超声评估研究进展[J].国际医学放射学杂志,2018,41(04):445-449.

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